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Post by badsha101110 on Oct 26, 2023 6:45:06 GMT
它们是患者的故障安全机制。因此,她经常会说,“医疗保健就其本质而言,是一个复杂且容易出错的系统。” 换句话说,当出现问题时,错的不一定是你,而是系统,这意味着,大声疾呼可以拯救生命。现在谁不想拯救生命? 布莱恩·肯尼:对。 艾米·埃德蒙森:所以这是从“当事情出错时,就有罪魁祸首”到“当事情出错时,我们非常复杂、容易出错的系统就会崩溃,我们有责任让它恢复正常”。脚。” 布莱恩·肯尼:当然。案例指的是零缺陷,我在引言中也提到过。这个目标是不是太高远了?真的有可能实现零缺陷吗? 艾米·埃德蒙森:另一个很好的问题。 没有错误是不可能的。作为人类,我们永远不会没有错误。然而,管道末端的零缺陷是可能的,对吧?意思是,我们会犯错误,但只要……我会犯错误,但你是警觉和警惕的,你会看到它,并抓住它。我们会在它伤害患者之前纠正它。因此,您永远无法消除错误,但可以消除与患者相关的缺陷。 “你永远无法消除错误,但你可以消除与患 手机号码列表 者相关的缺陷。” 布莱恩·肯尼:好的。 艾米·埃德蒙森:当你真的很优秀的时候。 布莱恩·肯尼:你谈到了无可指责的报道,以及这里的一些文化挑战。她还认为哪些其他东西是她需要激活的杠杆? 艾米·埃德蒙森。 嗯,她确实建立了许多不同的机制,让人们开始说出他们所知道的事情,共同解决问题,找到改进的方法。所以从某种意义上来说,她分配了一个学习过程。她认识到,需要进行的学习需要以团队为基础,并且需要与工作相关,有点位于工作中。所以我不能告诉你如何完成肿瘤学方面的工作,或者计费方面的工作,对吧。你比我更了解这项工作,通过这些流程你可以学会更好地完成这项工作。因此,这实际上是她实施的一种分布式思维方式和一套持续学习的流程。 布莱恩·肯尼:是的,在这种情况下,人们似乎开始接受这个想法,并形成了自己的解决某些问题的方法。你能谈谈这个吗? 艾米·埃德蒙森:当然。
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